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   Nuklearmedizin

    Klinikum rechts der Isar
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Radioiodtherapie bei malignen Schilddrüsenerkrankungen

Prinzip

Bei einer Radioiodtherapie handelt es sich um eine systemische Applikation von I-131 als Natrium-Iodid zur selektiven Bestrahlung von iodspeicherndem Schilddrüsenkarzinom-Gewebe. Die ablative RIT wird bei adjuvanter Zielsetzung zur vollständigen Elimination von postoperativ verbliebenem Schilddrüsen-Restgewebe durchgeführt. Die RIT von Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen und von inoperablen oder nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren erfolgt sowohl mit kurativer als auch mit palliativer Zielsetzung.

 

Indikationen

  • Ablative Radioiodtherapie von postoperativ verbliebenem Restschilddrüsengewebe nach einer totalen oder subtotalen Thyreoidektomie. Ausnahme: papilläres Mikrokarzinom ≤1cm (pT1 N0 M0), bei dem nicht regelhaft eine totale oder fast totale Thyreoidektomie erfolgt und somit eine ablative Radioiodtherapie nicht indiziert ist.
  • RIT von Lokalrezidiven, Lymphknoten-, Fernmetastasen, inoperablen sowie nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren, wenn eine Radioiod-Speicherung bewiesen oder mit großer Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist.
  • RIT bei nachweisbarem oder ansteigendem Thyreoglobulin-Spiegel (z.B. > 10 ng/ml unter TSH-Stimulation) ohne szintigraphische Radioiod-Speicherung sowie ohne Korrelat in der übrigen funktionellen und morphologischen Bildgebung (Sonographie der Halsweichteile, ggf. FDG-PET, CT Thorax, MRT der Halsweichteile und des Mediastinums, Skelettszintigraphie, MRT des Knochenmarks), sofern keine höhergradige Knochenmarkdepression durch hohe akkumulierte I-131-Gesamtaktivitäten vorliegt.
  • Diagnostische I-131-Ganzkörperszintigraphie zur Überprüfung der ablativen RIT

Kontraindikationen
Absolute

  • Gravidität, Stillperiode

Relative

  • Höhergradige Knochenmarkdepression, bei Planung einer Hochdosistherapie
  • Erhebliche Einschränkung der Lungenfunktion, sofern eine relevante pulmonale Speicherung zu erwarten ist.
  • Erhebliche Xerostomie bei nachgewiesener Funktionseinschränkung der Speicheldrüsen
  • Symptomatische spinale oder zerebrale Metastasen, von denen die Gefahr progredienter Kompressionssymptome unter RIT ausgeht.

 
Patientenvorbereitung

  1. Die Ablative RIT erfordert eine TSH-Stimulation > 30 mU/l um eine ausreichende Iodaufnahme im Restschilddrüsengewebe ggf. Tumorgewebe zu gewährleisten:
  • Endogene Stimulation: 3-5 Wochen nach Thyreoidektomie und Karenz schilddrüsen-spezifischer Medikation (z.B. Levothyroxin, Iodid, Kontrastmittel, starke iodreiche Ernährung), mit der Konsequenz einer vorübergehenden manifesten Hypothyreose
  • Exogene Stimulation: Injektion von rekombinantem, humanem TSH (rTSH) unter einer Levothyroxin-Medikation (bzw. ein Schilddrüsenhormonentzug von nur wenigen Tagen) und damit klinisch Euthyreose
  • Bei der RIT von Lokalrezidiven, Lymphknoten-, Fernmetastasen, inoperablen sowie nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren bei endogener TSH-Stimulation Karenz schilddrüsenspezifischer Medikation 4-5 Wochen; bei exogener TSH-Stimulation unter rTSH-Injektionen ein Schilddrüsenhormonentzug von nur wenigen Tagen.
  • Vermeidung eines Iod-Exzesses (z.B. iodhaltige Medikamente, Kontrastmittel, starke iodreiche Ernährung; Multivitamin- und Spurenelement-Kombinationen,) 4–6 Wochen vor der ablativen RIT/RIT von Metastasen
  • Ausschluss von Schwangerschaft und Stillperiode
    Nach ablativer RIT bzw. RIT von Metastasen wird die Vermeidung einer Schwangerschaft durch konsequente Kontrazeption für 6 - 12 Monate bei gebärfähigen Patientinnen bzw. für 4 Monate bei Patienten empfohlen. Das Stillen sollte vor einer I-131 Applikation beendet werden.
    Für die Patienten ohne abgeschlossene Familienplanung und falls hohe akkumulierte Therapieaktivitaten (z.B. ≥ 15 GBq I-131) zu erwarten sind, empfiehlt sich eine Kryokonservierung von Sperma.
  • Bestimmung des Differentialblutbildes und Kreatinin
  • Bei zerebralen oder spinalen Metastasen mit Kompressionsgefahr wird grundsätzlich die Gabe von Glukokortikoiden empfohlen.
  • Notwendige Informationen

    • Schilddrüsenhormonkarenz
    • Vermeidung einer Exposition mit iodhaltigem Röntgenkontrastmittel oder Medikamenten
    • Klinische Untersuchung
    • Postoperative, HNO-ärztliche Funktionsanalyse der Nervi recurrentes
    • Operationsbericht (Vollständigkeit der Schilddrüsenresektion, Anzahl und Lokalisation der entfernten Lymphknoten, möglichst mit Nennung der Kompartimente).
    • Histopathologie (Tumorentität, Tumorstadium, Tumordurchmesser, Kapselinfiltration, Anzahl der untersuchten Lymphknoten, Lymphknoteninfiltration, Differenzierungsgrad, Verwendung der TNM-Klassifikation)
    • Labor (basale TSH-Konzentration, Thyreoglobulin mit Wiederfindung, hTg-Antikörper, ggf. Messung der Iodurie, Kreatinin, Calcium, Differentialblutbild, Calcitonin vor ablativer RIT, sofern nicht bereits prä- oder postoperativ erfolgt)
    • Bildgebende Diagnostik (Sonographie; konventionelle Szintigraphie mit Tc-99m-Sestamibi, FDG-PET, CT-Thorax nativ, Skelettszintigraphie), Lungenfuktion vor RIT
    • Radioiodtest; bei einem I-131-Uptake 24 h nach Applikation > 20% bzw. bei einer größeren Restschilddrüse von über 5 ml in der Sonographie oder in der MRT ist eine Reoperation in Abhängigkeit von den lokalen Verhältnissen (insbesondere bezüglich der Resektabilität und der Integrität des Nervus recurrens) sowie vom Allgemeinzustand des Patienten zu diskutieren.

    Aufklärung vor RIT

    • Behandlungskonzept
    • Nebenwirkungen und Risiken
    • Durchführung der ablativen RIT/RIT von Metastasen unter stationären Strahlenschutzbedingungen
    • Strahlenhygienische Maßnahmen während der RIT und nach der Entlassung
    • Vermeidung einer Schwangerschaft bzw. Notwendigkeit der Kontrazeption über 6-12 Monate (gilt für gebärfähige Patientinnen) bzw. über 4 Monate (gilt für Patienten)
    • Notwendigkeit der lebenslangen, risikoadaptierten Nachsorge
    • Bei Metastasen oder bei Thyreoglobulinanstieg ohne Korrelat in der Bildgebung Aufklärung über verschiedene Therapieformen bzw. Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung von Nutzen und Risiko
    • Schriftliche Dokumentation der Aufklärung und des Einverständnisses

    Behandlungsablauf

    Ablative Radioiodtherapie

    • Standardaktivität mit 3,7 GBq I-131 oder individuelle Aktivitätsabschätzung für eine Herddosis > 300 Gy. Höhere Standardaktivitäten bis 7,4 GBq I-131 sind bei Hochrisiko-Patienten möglich
    • Verabreichung der Aktivität in der Regel per os (Kapsel oder flüssig), i.v. Applikation ist auch möglich
    • individuelle Überprüfung der Aktivität vor Applikation
    • Nahrungskarenz: mindestens 4 Stunden vor und 1 Stunde nach Applikation
    • 2 x täglich intratherapeutische Aktivitätsmessung (Messsonde)
    • I-131-Ganzkörperszintigraphie zum endgültigen Staging (am Entlassungstag, jedoch nicht früher als 72 Stunden nach Applikation)
    • Blutentnahme zur Messung des Thyreoglobulin-Spiegels unmittelbar vor Gabe der Iod-131-Therapiekapsel bei Schilddrüsenhormonkarenz und Hypothyreose bzw. 3 - 5 Tage nach der zweiten Injektion von rTSH (Thyrogen)

    Begleitende Maßnahmen

    • reichliche Flüssigkeitszufuhr
    • Laxantiengabe bei Obstipation (insbesondere vor der I-131Ganzkörperszintigraphie)
    • Stimulation der Speicheldrüsen (z.B. mit Zitronensaft, sauren Bonbons, Kaugummi)
    • Magenschleimhautschutz (z.B. Trinken, Haferschleim, Medikation)
    • Eiskrawatte bzw. Antiphlogistika (bei entzündlichen Reaktionen im Halsbereich)
    • prophylaktische Glukokortikoidgabe über wenige Tage bei ablativer RIT mit größerem Schilddrüsenrest.

    Radioiodtherapie von Lokalrezidiven, Lymphknoten-, Fernmetastasen, inoperablen sowie nicht vollständig operablen Tumoren

    Weitgehend identisches Vorgehen wie bei der ablativen RIT, aber höhere Aktivitäten bzw. Dosen: Standardaktivität mit 4-11 GBq I-131 oder individuelle Aktivitätsabschätzung. Beim Vorliegen von zerebralen oder spinalen Metastasen mit lokaler Kompressionsgefahr empfiehlt sich die Gabe von Glukokortikoiden. Kortikoide sollten auch als Begleitmedikation bei der Radioiodtherapie von disseminierten Lungenmetastasen in Betracht gezogen werden

     

    Nebenwirkungen

    Früh

    • Lokale schmerzhafte Schwellung der Restschilddrüse, des Tumors bzw. der Metastasen
    • Passagere Gastritis (ca. 30 %)
    • Passagere Knochenmarksveränderungen mit Thrombozyto-/Neutropenie (ca. 70 %)
    • Radiogene Sialadenitis (ca. 30 %)
    • Tumorödem in Hypothyreose oder unter rhTSH
    • Neurologische Symptomatik als Kompressionssyndrom bei spinalen oder zerebralen Metastasen

    Spät

    • Xerostomie infolge chronischer Entzündung der Speicheldrüsen
    • Geschmacksveränderung, ggf. auch Siccasyndrom der Tränendrüsen
    • Knochenmarkdepression mit Thrombozyto- und Neutropenie, Einschränkung der Nierenfunktion
    • Leukämie und Sekundärmalignome mit einer Latenz von 5 und mehr Jahren (in ca. 1% bei kumulativen Therapie-Aktivitäten > 22 GBq)
    • Lungenfibrose bei speichernden Lungenmetastasen (in ca. 1%; abhängig von der kumulativen Therapie-Aktivitäten)
    • Azoospermie (Häufigkeit abhängig von der kumulativen Therapie-Aktivität oberhalb 14,8 GBq; selten)
    • Früheres Einsetzen der Menopause; Zyklusstörungen (Amenorrhoe, Oligomenorrhoe) als Folge der Hypothyreose

     
    Entlassung

    Bei einer Dosisleistung von ≤ 3,5 mSv/h in 2 m Abstand (entsprechend 250 MBq I-131 Restaktivität); anzeige- oder genehmigungspflichtige Ausnahmeregelungen sind möglich. Die mittlere Verweildauer der Patienten auf der Station liegt sich zwischen 3,2 und 4,5 Tagen

     
    Ergebnisse

    Der Erfolg einer ablativen Radioiodtherapie wird in der Regel nach 3 bis 6 Monate bei einer I-131 Ganzkörper-Szintigraphie in Kombination mit einem stimulierten Thyreoglobulin < 2 ng/ml über einen fehlenden oder minimalen Ioduptake der Restschilddrüse (z.B. < 0,1%) definiert.

    Prognose

    Die Prognose von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom ist bei Anwendung eines standardisierten interdisziplinären Therapieschemas (Thyreoidektomie, ablative RIT/RIT von Metastasen,TSH-suppressive Hormontherapie) gut bis sehr gut. Sie ist abhängig vom histologischen Typ, Tumorstadium und Patientenalter.
    Papillare Karzinome: 10 Jahres-Uberlebensrate: 85 bis 90 %.
    Follikulare Karzinome: 10 Jahres-Uberlebensrate: 75 bis 80 %.
    Bei Fernmetastasen < 50%; bei einer ausschließlich mikronodularen Lungenmetastasierung mit Iodspeicherung ist die Prognose deutlich günstiger.
    Auch beim Vorliegen von inoperablen sowie nicht vollständig operativ entfernbaren Lokalrezidiven, Lymphknoten-, Fernmetastasen verbessert eine RIT die Prognose.

    Medikamentöse Begleittherapie

    TSH-suppressive Schilddrüsenhormontherapie (TSH <0,1 mU/l) beim normwertigen peripheren Schilddrüsenhormonparameter; Beginn 2-3 Tage nach Applikation von I-131; Dosierung 2-2,5 µg / kg Körpergewicht
    Bei Low-risk Patienten (pT1-2 N0 M0) nach Dokumentation der erfolgreichen Ablation und bei unauffälligem Thyreoglobulin-Spiegel unter TSH-Stimulation ist ein niedrig-normaler TSH-Spiegel (TSH 0,5 - 1 mU/l) als hinreichend angesehen.

    Nachsorge

    Unter Verweis auf die interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft erfolgt die Nachsorge lebenslang; die Nachsorgefrequenz einschließlich der Indikation zur I-131 Ganzkörperszintigraphie ist risikoadaptiert.

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